bekomme ich wirklich nur 60% der Brillengläser bezahlt?

[Hans13]

Hallo Fachleute und Kenner.
Am 1.4. d.J. hat mein Optiker den Kostenvoranschlag für meine neuen Gläser an meine Krankenkasse geschickt. Nach einigen Reklamationen vom Optiker und zweimaliger sehr ausfallendem Telefonat von mir, bekam ich heute schon (!) eine Kostenzusage.
Nun muss ich ehrlich dazu sagen, habe ich den Kostenvoranschlag nicht gesesen.
Zu Erinnerung möchte ich hier angeben, dass meine Gläserwerte jenseits von Gut und Böse sind: li -24, re -26 und die prismatische Korrektur von 25 Dioptrien sollen auf beide Augen verteilt werden. Dann bekommt man auch wieder die Gläaser für mich.
Auf der Kostenzusage der Krankenkasse steht was von mineralisch höherbrechenden Gläsern. Das wird wohl so mein Optiker eingereicht haben.
Kurz um, man gewährt mit einen Zuschuss in Höhe von 157 Euro nach den geltenden Hilfsmittelrichtlinien und dem SGB und dem vorliegenden Festbetrag und Richtpreis.
Mit meinem Visus von <0,3 falle ich doch nach WHO zu den.....weiß ich nimmer so genau. Und ich dachte in diesem Beschluss:
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL)
in der Neufassung vom 16. Oktober 2008, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2009, Nr. 61 S. 462,
in Kraft getreten am 7. Februar 2009

da heißt es doch, dass solche Sehbehinderte die Brillengläser bezahlt bekommen.
Was nun jetzt. Bezahlt oder nur 157 Euro.

Wer damit schon "seine" Erfahrung gesammelt hat, darf sich gerne melden.
Selbstverständlich "funke" ich meine Krankenkasse an. Die sollen mir mal die Texte aller aufgeführten Richtlinien samt Festbeträge etc. mal zufaxen.
In meinen Unterlagen habe ich mal nachgeschaut und festgestellt, dass ich die letzten Gläser in 2003 voll bezahlt bekam mit einem Gesamtwert von so etwa 550 Euro. Damals!

Ich unterhalte mich sehr gerne mit jemanden über sowas.

MfG
Hans13

[Master]

dem geschilderten Sachverhalt nach, ist es sicher richtig, dass du nur einen Zuschuss erhälst.
Die Festbetragsregelung ist eben nichts anderes als ein Zuschuß.
Bei deiner Stärke ist dies zwar bedauerlich, aber leider nicht zu ändern.
Bei der Festlegung der Festbetragshöhe wurden nach meinem Wissen keine Fachleute befragt, bzw. konnten dort nicht mitarbeiten.
Dass deine Gläser zu diesem Festbetrag geliefert werden können ist einfach nicht möglich.
Es wird zwar nichts bringen, aber verlange doch von deiner Krankenkasse, dass diese dir die Gläser besorgt, so dass du nichst,
außer der gesetzl. Zuzahlung, bezahlen brauchst.
Ansonsten bleibt dir nichst anderes übrig, als Widerspruch einzulegen, und zum Sozialgericht zu gehen.

[Hans13]

Hallo Master.
Danke für den Hinweis, dass mir die Krankenkasse die Gläser besorgen soll. Darauf bin ich alleine nicht gekommen. Es ist ja aber im SGB so geregelt, dass die Krankenkasse für die Sehhilfen aufzukommen hat.
Gleich morgen geht es los.
Erst lasse ich mir mal die Fundstellen schicken, wo ich auch dort die Zahlen lesen und die 157 Euro nachvollziehen kann.
Das mit dem Sozialgericht....Zur gegebener Zeit werde ich dann auch mal zu meinem Anwalt gehen müssen.
Ei ich müsste mir ja einen Kredit aufnehmen, um meine Brille zu bezahlen. Aber so ist es halt mit den Sehbehinderten. Ich wurde schon mit 49 Jahen aus dem Berufsleben katapulltiert. Da habe ich es mit der Rente auch nicht gerade so dicke. Doch wenn du mal bestraft bist, wird einem immer wieder auf den Kopf gesch.... Damit man ja nicht hoch kommen kann. Immer nur klein bleiben.
Vestehst du was ich meine?
Entschuldige bitte. Dies hier ist ein Forum von, für und mit Optikerproblemen und kein Kumemrkasten.

MfG
Hans13

[Oppicker]

Hallo Hans,

das SGB V verlangt lediglich die Versorgung der Versicherten nach der WANZ-Regel. WANZ bedeutet wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig (§12 SGB V). Als "ausreichend" bewertet der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen), dem der Kostenvoranschlag zur Prüfung übergeben wurde, inzwischen (seit der letzten Reform 2004) einfachste Kunststoffgläser.
Die 157 Euro stellen also den Wert einfacher Kunststoffgläser dar, ohne Dickenreduktion oder Beschichtung.

Heutzutage ist der Optiker nicht mehr verpflichtet, zu den Festbeträgen Ware ohne Aufzahlung zu liefern, aber es sollte sich ein Kollege finden lassen, der Dir diese einfachen Kunststoffgläser ohne (große) Zuzahlung überlässt. Natürlich hat man Abstriche bei der Ästhetik zu machen, aber für "schöne" Brillen kann heute die Solidargemeinschaft nicht mehr aufkommen.

Was völlig unter den Tisch fiel, ist Deine prismatische Korrektion. Das mag einerseits daran liegen, dass man davon ausgeht, dass jemand mit Deinen Werten nur noch alternierend sieht (rechts/links abwechselnd, aber eben nur jeweils mit 1 Auge) oder daran, dass man beim Zentrieren der einfachen Gläser eine prismatische Wirkung induzieren kann.
Hier bin ich ohne Erklärung des MDKs überfragt. Diesen Punkt solltest Du aber unbedingt klären. Die bewilligten 157 Euro können sich nur auf einfache Kunststoffgläser ohne Prismenwirkung beziehen!!

[vidi]

Hallo Hans,

ich komme auf eine anderen, aber nur geringfügig höheren Kassenzuschuss. In welchem Bundesland wohnst du denn ?
Es können wegen dem Prisma Brillengläser verordnet werden, wegen der starken Myopie von über - 10,00 dpt kann höherbrechendes mineralisches Glas mit einem Brechungsindex von > 1,6 und < 1,7
Laut Festbetragsliste NRW steht dir zu:
Höherbrechende Mineralische Gläser bis max. Brechnungsindex 1,7€ 61,17 pro Glas
Zuschlag für Prisma bis 10 cm/m bei sphärischen Flächen € 22,61 pro Glas
Sind zusammen € 167,56
Wenn aber das resultierende Prisma pro Seite größer als 10 cm/m ist, muss ein Kostenvoranschlag gestellt werden. Dort können die wirklichen Kosten der Gläser eingesetzt werden. Was davon die Kasse genehmigt muss man sehen. Es sollte aber mehr als € 157 sein.

[nixblicker]

Denk an die 10€ selbstbehalt. Die müssen von der kassenleistung i.mer abgezogen werden. Ansonsten aber richtig.

[benkhoff]

hallo Hans,

warum sind Sie nicht froh darüber, daß Sie ÜBERHAUPT ETWAS von der kranken Kasse bekommen?? Die werden sowieso von Jahr zu Jahr geiziger, da ist jeder Zuschuß schonmal Gold wert!
Letztens hat sich ein pensionierter Beamter dermaßen aufgeregt, daß er von seiner neuen Brille 23% selbst zahlen sollte. Die 77% die von der Kasse (der allgemeinen, arbeitenden und Sozialabgaben zahlenden Bevölkerung) getragen wurden, wurden geflissentlich "vergessen"... da hab ich ihm erkärt, daß ein Nicht-Beamter, bzw gestzl. Versicherter normalerweise GAR NICHTS bekommt, aber dennoch Beiträge zahlen muß... aber das muß man erstmal verstehen/kapieren...

mfG benkhoff

[Oppicker]

@vidi
Woher nimmst Du die Zahlen?
Übrigens zahlt die AOK Stuttgart für 12,5cm/m pro Glas insgesamt 110 Euro (tel. Auskunft)

[vidi]

@vidi
Woher nimmst Du die Zahlen?
Übrigens zahlt die AOK Stuttgart für 12,5cm/m pro Glas insgesamt 110 Euro (tel. Auskunft)

Habe ich doch geschrieben, Festbetragsliste NRW.

[Oppicker]

Aah, okay! Bei uns hört die bei 16dpt auf.

[Ulrich Mößlang]

und meine Versicherung zahlt alle Gläser, juchhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhuuuuuuuuuuuuuu

Ich biete meinen Kunden immer die Zusatzversicherung 170 vom Münchner Verein an.
Optimal für Kinder und Jugendliche, der Beitrag ist minimal.
Nach 2 Jahren 100% der Gläser (egal was) und 75.- für die Fassung.
Da sind beide zufrieden

Tel 089-89020575 Herr Kiebart

und alle Münchner Brillenträgern dann zu mir

[prüflingsprüfer]

stimmt, der Beitrag minimal und die Leistungen grandios,
kann ich nur bestätigen.

[benkhoff]

"Münchener Verein"? Dürfen sich da auch Westfalen anmelden? was koscht die (ca.) im Monat?

[Hans13]

Hallo Fachleute.
Erst mal herzlichen Dank für die Beteiligung an meinem "Problem".
Heute habe ich die genauen Messdaten und die genauen Zahlen vom Optiker vorliegen. Diese sind wie folgt:

R sph. -24,0 2* 90 Grad 10 * 180 Grad (außen) Visus 0,01
L sph. -23,0 3* 270 Grad 10* 0 Grad (außen) Visus 0,16

Allerdings hat der Optiker über die Glasart bzw. Glasqualität keinerlei Angaben gemacht.
Für diese Werte hat er als Kostenvoranschlag 340,00€ je Glas veranschlagt.
Klar das man für diese Gläser eine Spezialfassung benötigt die dann auch wieder mit 298,00 Euro zu buche schlägt.

So. Das sind nun meine neuesten Messwerte.
Viel Spaß damit. Ja, ich weiß. Es ist auch für einen erfahrenen Optiker ein Leckerbissen, solche Gläser mal in den Händen zu haben. Oder kann es aber auch für den einen oder anderen eine wahre Überforderung sein. Alles habe ich schon erlebt.

Ach, was mir gerade noch einfällt: Mit diesen Visuswerten bin ich doch schon im dem Bereich, in dem man Blindengeld bekommen kann. Oder?

MfG
Hans13

[Oppicker]

Tatsächlich hatte ich mal eine Kundin, die bei ähnlichen Werten, aber sogar besserer Sehleistung einen Blindenhund verschrieben bekam.
Aber Vorsicht!! Eine Brille gibt es dann nicht zusätzlich!! Hund oder Brille!