Seite 1 von 2

Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 11:31
von Max25
Hallo!

Da ich mit meiner neuen Brille unzufrieden bin, habe ich ein wenig gegooglet und unter Astigmatismus bei Wikipedia folgendes gefunden:

Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland müssen die Kosten für entsprechende Korrekturen nur in eng gefassten Ausnahmefällen übernehmen.[9] Besteht ein genereller Anspruch auf eine Versorgung mit Sehhilfen, so werden die Kosten auch für Kontaktlinsen bei folgenden medizinisch angezeigten Ausnahmen übernommen
- bei einem irregulären Astigmatismus, wenn mit Kontaktlinsen eine um mindestens 20 Prozent verbesserte Sehstärke gegenüber Brillengläsern erreicht wird
- bei einem Astigmatismus rectus/inversus ab 3,00 dpt.
- bei einem Astigmatismus obliquus ab 2,00 dpt.


Ist dieser Eintrag überhaupt aktuell?
Was bedeutet das? Bekommt jeder mit einem Astigmatismus ab 3,00dpt einen Zuschuss von der Krankenkasse?
Was ist dein Astigmatismus obliquus?

Danke!

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 12:28
von DI Michael Ponstein
Du fällst Leider nicht in die neue Regelung, die seit April neu gilt. Sphäre 6.25 +|- oder Zylinder ab 4.25, wenn das vorhanden wäre würde die alte Indikationregelung den Zuschuss Kontaktlinse dann regeln.
Da du unter 6 und der Zylinder kleiner 4 ist wirst du wohl selbst ran müssen. Aber Linsen sind erschwinglich.

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 12:29
von brillentieger
Da sie über 18 sind und Ihre Werte zu gering sind, zahlt die gesetzliche Krankenversicherung bei Ihnen nicht.

Die von Ihnen geposteten Richtlinien beziehen sich auf unter18 Jährige.

Ab 18 zahlt die Versicherung erst bei einer Sehstärke größer als 6,0 dpt, oder bei einem Astigmatismus von mehr als 4,00 dpt.

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 12:34
von Max25
Okay. Danke. Damit betrachte ich das Thema als geschlossen!

Falls mir noch jemand in meinem anderem Threat sagen könnte, warum meine neue Brille so schlecht ist, wäre ich dankbar. :-)

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 14:18
von Messbrille
Nur zur Info - die bisherigen Indikationen zur KL Versorgung gelten auch weiterhin - § 15 HilfsM­RL :

„Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe“ werden bei sogenann­ter „medizinischer Indikation“ erstattet (§ 15 HilfsM­RL):

– Hier ist zunächst zu prüfen, ob es sich entweder
1) um ein Kind bis 17 Jahre oder
2) einen Erwachsenen mit Sehbeeinträch­tigung nach WHO Stufe 1 oder

3) (neu!) einen Erwachsenen mit hohem Fern­Sehfehler (ab 6,25 dpt Myopie oder Hyperopie oder ab 4,25 dpt Astigmatis­mus) handelt. Dabei ist der dpt­Wert der aktuell ermittelten Brillenfernkorrektur (auch wenn keine Brille verordnet wird) maßgeblich, nicht der Kontaktlinsenwert.
– Wenn das gegeben ist, ist zu prüfen, ob eine der Indikationen für eine sogenann­te „medizinische Indikation“ (§ 15 (3) HilfsM­RL) vorliegt, also z.B.
ein Refrakti­onsfehler ab 8 dpt Myopie oder Hypero­pie, ein Astigmatismus ab 3 bzw. 2 dpt je nach Achslage oder eine Anisometropie ab 2 dpt.
– Nur wenn beide vorangestellten Spie­gelpunkte positiv beantwortet werden, also mindestens eine der drei Bedingun­gen des ersten Spiegelpunktes und (!) die „medizinische Indikation“ des zweiten Spiegelpunktes für mindestens ein Auge erfüllt sind, erstattet die GKV die „Kon­taktlinsen zur Verbesserung der Seh­schärfe“ im Rahmen der Festbeträge für beide Augen.

Das bedeutet, dass Kontaktlinsen von der GKV bei Myopie und Hyperopie ab 8 dpt und bei Astigmatismus ab 4,25 dpt in der Brillenrefraktion auf mindestens einem Auge bezahlt werden. Bei niedri­gerem Astigmatismus zwischen 3 bzw. 2 dpt je nach Achslage und 4 dpt werden Kontaktlinsen trotz „medizinischer Indika­tion“ nur bei Kindern, Sehbeeinträchtig­ten nach Stufe 1 WHO oder gleichzeitiger Myopie oder Hyperopie ab 8 dpt erstattet.

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 16:40
von Traumtänzerin
Messbrille hat geschrieben:Nur zur Info - die bisherigen Indikationen zur KL Versorgung gelten auch weiterhin - § 15 HilfsM­RL :

„Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe“ werden bei sogenann­ter „medizinischer Indikation“ erstattet (§ 15 HilfsM­RL):

– Hier ist zunächst zu prüfen, ob es sich entweder
1) um ein Kind bis 17 Jahre oder
2) einen Erwachsenen mit Sehbeeinträch­tigung nach WHO Stufe 1 oder

3) (neu!) einen Erwachsenen mit hohem Fern­Sehfehler (ab 6,25 dpt Myopie oder Hyperopie oder ab 4,25 dpt Astigmatis­mus) handelt. Dabei ist der dpt­Wert der aktuell ermittelten Brillenfernkorrektur (auch wenn keine Brille verordnet wird) maßgeblich, nicht der Kontaktlinsenwert.
– Wenn das gegeben ist, ist zu prüfen, ob eine der Indikationen für eine sogenann­te „medizinische Indikation“ (§ 15 (3) HilfsM­RL) vorliegt, also z.B.
ein Refrakti­onsfehler ab 8 dpt Myopie oder Hypero­pie, ein Astigmatismus ab 3 bzw. 2 dpt je nach Achslage oder eine Anisometropie ab 2 dpt.
– Nur wenn beide vorangestellten Spie­gelpunkte positiv beantwortet werden, also mindestens eine der drei Bedingun­gen des ersten Spiegelpunktes und (!) die „medizinische Indikation“ des zweiten Spiegelpunktes für mindestens ein Auge erfüllt sind, erstattet die GKV die „Kon­taktlinsen zur Verbesserung der Seh­schärfe“ im Rahmen der Festbeträge für beide Augen.

Das bedeutet, dass Kontaktlinsen von der GKV bei Myopie und Hyperopie ab 8 dpt und bei Astigmatismus ab 4,25 dpt in der Brillenrefraktion auf mindestens einem Auge bezahlt werden.

Bis hierher kann ich es problemlos nachvollziehen.
Messbrille hat geschrieben:Bei niedri­gerem Astigmatismus zwischen 3 bzw. 2 dpt je nach Achslage und 4 dpt werden Kontaktlinsen trotz „medizinischer Indika­tion“ nur bei Kindern, Sehbeeinträchtig­ten nach Stufe 1 WHO oder gleichzeitiger Myopie oder Hyperopie ab 8 dpt erstattet.

Dies ist mir nicht richtig klar. Wenn von Spiegelpunkt 1 die Bedingung "Myopie oder Hyperopie ab 6,26 dpt" erfüllt ist, jemand z.B. -6,5 dpt hat, und dann von Spiegelpunkt 2 ein Astigmatismus obliquus von 2,5 dpt gegeben ist oder meinetwegen auch ein rectus von 3,5 dpt, dann wäre nach meinem Verständnis der Erklärungen die Bedingung auch erfüllt. :?

Oder, um mein Verständnisproblem noch einmal anders zu erklären: Ich fasse es so auf, dass es viele verschiedene Kombinationen gibt, um die Voraussetzungen zu erfüllen:
- Spiegelpunkt 1: Bedingung Myopie/Hyperopie mind. +/- 6,25 dpt / Spiegelpunkt 2: Myopie/Hyp. +/- 8 dpt oder mehr
- Spiegelpunkt 1: Bedingung Myopie/Hyperopie mind. +/- 6,25 dpt / Spiegelpunkt 2: Ast. rectus ab 3 dpt.
- Spiegelpunkt 1: Bedingung Myopie/Hyperopie mind. +/- 6,25 dpt / Spiegelpunkt 2: Ast. obliquus ab 2 dpt.
- Spiegelpunkt 1: Bedingung Myopie/Hyperopie mind. +/- 6,25 dpt / Spiegelpunkt 2: Anisometropie ab 2 dpt.
- Spiegelpunkt 1: Bedingung Astigmatismus mind. 4,25 dpt. / Spiegelpunkt 2: Myopie/Hyperopie mind. +/- 8 dpt.
- Spiegelpunkt 1: Bedingung Astigmatismus mind. 4,25 dpt./ Spiegelpunkt 2: Anisometropie ab 2 dpt.
usw.

Habe ich das komplett falsch verstanden? :?:

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 18:52
von Messbrille
Richtig schön kompliziert oder ?!

du hast in allen Beispielen recht, ausser

- Spiegelpunkt 1: Bedingung Myopie/Hyperopie mind. +/- 6,25 dpt / Spiegelpunkt 2: Myopie/Hyp. +/- 8 dpt oder mehr


- bei Myopie oder Hyperopie von 6,25dpt. bis 7,75dpt. (im stärksten Hauptschnitt) erfolgt die Kontaktlinsenerstattung nur, wenn eine andere "medizinische Indikation" besteht, z.B. einen Anisometropie ab mindestens 2.0dpt. oder ein Astigmatismus ab mindestens 3, bzw. 2dpt. je nach Achslage oder bei Ast. ab 4,25dpt.;

vorrangig ist also die "medizinische Indikation" = wie bisher Ast. von 3 bzw. 2 dpt je nach Achslage oder +/+8dpt. oder Anisometropie ab mindestens 2.0dpt. - neu dazugekommen ist bei CL nur die Verordnungsfähigkeit bei alleinigem Ast. ab 4,25dpt. - für Myopie/Hyperopie gilt aber weiterhin +/-8dpt. und nicht +/-6,25dpt.

das soll so in der neuen Hilfsmittelrichtlinie stehen, die aber noch vom GBA (gemeinsamer Bundesausschuss) und KBV (kassenärztlicher Bundesvereinigung) in der überarbeiteten Version veröffentlicht werden muss ; völlig verwirrender Mist, wie in sich nur die Sesselfurzer in Berlin ausdenken können.....

mit Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt ist es aber schon gültig ;

netterweise schreibt das BMG in seiner Pressemitteilung vom 11.04.2017 auch noch falsch: "mindestens 6 Dioptrien oder wegen einer Hornhautverkrümmung von mindestens 4 Dioptrien" ; im Gesetzestext steht aber "≥6 Dioptrien oder wegen einer Hornhautverkrümmung ≥4 Dioptrien"

wer soll das kapieren ?! wie werden das die Krankenkassen handhaben - bei Ihrer chronischen Leistungs-Verweigerungshaltung.... ?!

PS: der Berufsverband der Augenärzte hat diesen Text so vorliegen , der ZVA sicherlich auch

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 21:23
von Traumtänzerin
Danke für die ausführlichen Erläuterungen! Ich dachte zunächst, ich hätte es kapiert, aber bei längerem Nachdenken kam dann doch wieder die Verwirrung:

Messbrille hat geschrieben:- bei Myopie oder Hyperopie von 6,25dpt. bis 7,75dpt. (im stärksten Hauptschnitt) erfolgt die Kontaktlinsenerstattung nur, wenn eine andere "medizinische Indikation" besteht, z.B. einen Anisometropie ab mindestens 2.0dpt. oder ein Astigmatismus ab mindestens 3, bzw. 2dpt. je nach Achslage oder bei Ast. ab 4,25dpt.;

vorrangig ist also die "medizinische Indikation" = wie bisher Ast. von 3 bzw. 2 dpt je nach Achslage oder +/+8dpt. oder Anisometropie ab mindestens 2.0dpt. - neu dazugekommen ist bei CL nur die Verordnungsfähigkeit bei alleinigem Ast. ab 4,25dpt. - für Myopie/Hyperopie gilt aber weiterhin +/-8dpt. und nicht +/-6,25dpt.

Wenn ich es richtig verstehe, reicht also eine Myopie/Hyperopie von +/- 8 dpt. allein nicht aus, auch wenn sie formal betrachtet die Kriterien erfüllen würde? Wieviel Asti bräuchte man denn nun zusätzlich: 4,25 oder 3,00 (im Falle eines Ast. rectus)?

Und was meinst du mit "Verordnungsfähigkeit bei alleinigem Ast. ab 4,25 dpt."? Reicht da der Astigmatismus allein, auch ohne eine entsprechend hohe Myopie, Hyperopie oder Anisometropie?

Es ist in der Tat verdammt kompliziert! :shock:

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 21:24
von Traumtänzerin
Traumtänzerin hat geschrieben:Danke für die ausführlichen Erläuterungen! Ich dachte zunächst, ich hätte es kapiert, aber bei längerem Nachdenken kam dann doch wieder die Verwirrung:

Messbrille hat geschrieben:- bei Myopie oder Hyperopie von 6,25dpt. bis 7,75dpt. (im stärksten Hauptschnitt) erfolgt die Kontaktlinsenerstattung nur, wenn eine andere "medizinische Indikation" besteht, z.B. einen Anisometropie ab mindestens 2.0dpt. oder ein Astigmatismus ab mindestens 3, bzw. 2dpt. je nach Achslage oder bei Ast. ab 4,25dpt.;

vorrangig ist also die "medizinische Indikation" = wie bisher Ast. von 3 bzw. 2 dpt je nach Achslage oder +/+8dpt. oder Anisometropie ab mindestens 2.0dpt. - neu dazugekommen ist bei CL nur die Verordnungsfähigkeit bei alleinigem Ast. ab 4,25dpt. - für Myopie/Hyperopie gilt aber weiterhin +/-8dpt. und nicht +/-6,25dpt.

Wenn ich es richtig verstehe, reicht also eine Myopie/Hyperopie von +/- 8 dpt. allein nicht aus, auch wenn sie formal betrachtet die Kriterien erfüllen würde? Wieviel Asti bräuchte man denn nun zusätzlich: 4,25 oder 3,00 (im Falle eines Ast. rectus oder inversus)?

Und was meinst du mit "Verordnungsfähigkeit bei alleinigem Ast. ab 4,25 dpt."? Reicht da der Astigmatismus allein, auch ohne eine entsprechend hohe Myopie, Hyperopie oder Anisometropie?

Es ist in der Tat verdammt kompliziert! :shock:

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Sonntag 7. Mai 2017, 23:26
von Messbrille
alte Hilfsmittel-Richtlinie, Stand 17. Februar 2017 hier:

https://www.g-ba.de/downloads/62-492-13 ... -02-17.pdf

CL ab Seite 12 :

§ 15 - Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe können nur bei nachstehend aufgeführten Indikationen verordnet werden:
1. Myopie ≥ 8,0 dpt,
2. Hyperopie ≥ 8,0 dpt,
3. irregulärer Astigmatismus, wenn damit eine um mindestens 20 Prozentpunkte verbesserte Sehstärke gegenüber Brillengläsern erreicht wird,
4. Astigmatismus rectus und inversus ≥ 3,0 dpt,
5. Astigmatismus obliquus (Achslage 45°+/- 30°, bzw. 135° +/- 30°) ≥ 2 dpt,
6. Keratokonus,
7. Aphakie,
8. Aniseikonie > 7 % (die Aniseikoniemessung ist nach einer allgemein anerkannten reproduzierbaren Bestimmungsmethode durchzuführen und zu dokumentieren),
9. Anisometropie ≥ 2,0 dpt.

die Änderungen betr. Brille sind §14 und bei CL nicht analog anzuwenden, die Richtlinie bei den CL ist §15 wird wie beschrieben angewendet ;

Wenn ich es richtig verstehe, reicht also eine Myopie/Hyperopie von +/- 8 dpt. allein nicht aus, auch wenn sie formal betrachtet die Kriterien erfüllen würde? Wieviel Asti bräuchte man denn nun zusätzlich: 4,25 oder 3,00 (im Falle eines Ast. rectus oder inversus)?


Myopie/Hyperopie von +/- 8 dpt. allein reicht wie bisher aus - aber nicht 6,25-7,75dpt. (wie bei der Brille); 6,25-7,75 nur bei zusätzlichem Vorliegen der besagten med. Indikationen;

Und was meinst du mit "Verordnungsfähigkeit bei alleinigem Ast. ab 4,25 dpt."? Reicht da der Astigmatismus allein, auch ohne eine entsprechend hohe Myopie, Hyperopie oder Anisometropie?


yoh! beliebiger Astigmatismus ≥4dpt.


und wie schon immer:
(1)...Formstabile Kontaktlinsen stellen die Regelversorgung dar.
(2)
1 Die Verordnung weicher Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe bedarf einer besonderen Begründung (die Mühe macht sich kaum ein Arzt....). 2 Ein ausreichender Trageversuch mit formstabilen Linsen muss erfolglos durchgeführt worden sein (das könnte ja jeder Pat. behaupten, der gerne "weiche" CL auf Kasse hätte) .

Gruß

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Montag 8. Mai 2017, 00:12
von Traumtänzerin
Messbrille hat geschrieben:du hast in allen Beispielen recht, ausser

- Spiegelpunkt 1: Bedingung Myopie/Hyperopie mind. +/- 6,25 dpt / Spiegelpunkt 2: Myopie/Hyp. +/- 8 dpt oder mehr


Dann hatte ich aber doch dort auch Recht: Myopie/Hyperopie +/- 6,25 oder mehr gegeben UND Myopie/Hyperopie +/- 8 dpt. gegeben -> Voraussetzungen erfüllt! (zumindest war es so gemeint, vielleicht habe ich es missverständlich ausgedrückt)


Messbrille hat geschrieben:yoh! beliebiger Astigmatismus ≥4dpt.

Warum hier nicht nur ">" ? Reicht hier +/- 4 dpt. aus?


Messbrille hat geschrieben:und wie schon immer:
(1)...Formstabile Kontaktlinsen stellen die Regelversorgung dar.
(2)
1 Die Verordnung weicher Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe bedarf einer besonderen Begründung (die Mühe macht sich kaum ein Arzt....). 2 Ein ausreichender Trageversuch mit formstabilen Linsen muss erfolglos durchgeführt worden sein (das könnte ja jeder Pat. behaupten, der gerne "weiche" CL auf Kasse hätte) .
Gruß


Das ist doch nicht unbedingt eine schlechte Regelung - gerade für jahrzehntelanges ständiges Tragen sind doch formstabile KL eine sehr gute Option.

So, Schluss mit der nervigen Fragerei. Gute Nacht!

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Montag 8. Mai 2017, 08:42
von Messbrille
Dann hatte ich aber doch dort auch Recht: Myopie/Hyperopie +/- 6,25 oder mehr gegeben UND Myopie/Hyperopie +/- 8 dpt. gegeben -> Voraussetzungen erfüllt! (zumindest war es so gemeint, vielleicht habe ich es missverständlich ausgedrückt)


verstehe ich nicht - ist da jetzt R/L gemeint ?!

Warum hier nicht nur ">" ? Reicht hier +/- 4 dpt. aus?


stimmt - voraussichtlich >+/- 4 dpt.

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Montag 8. Mai 2017, 09:01
von starry_night
Danke! Ich habe zwar auch nicht alles verstanden, aber dass meine KL im deutlich zweistelligen Dioptrienbereich medizinisch indiziert sind, ist angekommen :)

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Montag 8. Mai 2017, 10:06
von Lutz
--

Re: Kontaktlinsen von der Krankenkasse

Verfasst: Montag 8. Mai 2017, 11:54
von Traumtänzerin
Messbrille hat geschrieben:
Dann hatte ich aber doch dort auch Recht: Myopie/Hyperopie +/- 6,25 oder mehr gegeben UND Myopie/Hyperopie +/- 8 dpt. gegeben -> Voraussetzungen erfüllt! (zumindest war es so gemeint, vielleicht habe ich es missverständlich ausgedrückt)


verstehe ich nicht - ist da jetzt R/L gemeint ?!

Nö - ich habe es so gemeint: Mit Myopie/Hyperopie von mind. 6,25 dpt.wird zunächst mal die Grundvoraussetzung erfüllt, um zum berechtigen Personenkreis zu gehören. Danach wird speziell die medizinische Indikation für Kontaktlinsen überprüft: ist hier das Kriterium +/- 8 dpt erfüllt, ist die Indikation gegeben.